協力会員に申し込む｜認定NPO法人ロシナンテス

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ご利用になれるクレジットカード
VISA

お客様のクレジットカードご利用明細には「特定非営利活動法人ロシナンテス」と記載されます。
協力会員の入会金および年会費は、ご寄付として領収書を発行いたします。

カード名義［必須］

姓：　名：

例) YAMAMOTO TAROU

クレジットカード番号［必須］

カード有効期限［必須］

月　/　年

セキュリティコード［必須］

※セキュリティコードとは、クレジットカードの裏面に印字されている3桁の数字です。
数字が7桁で印字されている場合は、下3桁のみをご入力ください。
アメリカン・エキスプレスの場合は、カード前面に印字されている4桁の数字です。

金額［必須］

初めて入会される方は入会金を含んだ金額をお選びください。
納入する金額に相当する口数をお選びください。
例：入会金のみ⇒1口3,000円、入会金と年会費1口⇒2口6,000円

選択した金額は入会金を含みますか。

お振込先※郵便局および銀行にてお振り込みの際は、恐れ入りますが手数料のご負担をお願いいたします。
< 郵便振替 >	郵便振替口座：01720-3-74330 口座名：NPO法人ロシナンテス
< 銀行振込 >	銀行名：福岡銀行支店名：三萩野支店口座番号：普通預金　1733240 口座名：特定非営利活動法人ロシナンテス
< 入金予定金額 >	初めて入会される方は入会金を含んだ金額をお選びください。納入する金額に相当する口数をお選びください。例：入会金のみ⇒1口3,000円、入会金と年会費1口⇒2口6,000円選択した金額は入会金を含みますか。はいいいえ

協力会員の入会金および年会費は、ご寄付として領収書を発行いたします。
領収書をご希望の方は、下記フォームもしくはお電話にてロシナンテスへお知らせください。

個人名にて1名様ずつお申し込みください。
領収書は会員様の個人名宛てに発行いたします。

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